精細化管理

推行實名申報

醫保基金是老百姓的看病錢。我市努力提升醫保精細化管理，推行實名申報信用管理。對定點醫療機構和定點零售藥店，實行科室、醫保服務人員的實名申報管理制度，建立醫保醫師庫、科室庫。同時，實行實名信用記分的動態管理辦法，對定點機構向參保人員提供醫保服務中出現的違規行為予以記分和評定，對違規積分達到一定分值的不誠信的醫生或收費人員，醫保基金不予結算相關費用。

此外，我市建立網上預警稽核，通過網上預警稽核監測平臺，及時跟蹤監控異常醫療費用、個人頻繁違規刷卡情況，對一定時間內異常的門診就診人次和超常規用藥等情況及時預警，對各種違規行為和苗頭做出快速反應，把監管的重點從事后監管轉向事前預警和醫療服務的全過程。通過上述手段，有效遏制違規行為的發生，全市定點機構費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫療機構人均門診費用及人均統籌基金費用連續三年下降。廈門醫保的監管模式引起了新華社等媒體的關注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結推廣廈門經驗，加大醫保基金監控力度。

據了解，去年有228家次醫保定點醫療機構被預警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現場稽查機構50余家次,重點稽查醫療機構14家次，挽回不合理費用 289萬元，暫停醫生服務資格9人次，暫停收費人員服務資格9人次。